درخواست بيمه مرتع


نام و نام خانوادگي 
شماره شناسنامه  
كدملي 
تاريخ تولد 
تلفن همراه 
نام مرتع 
پلاك ثبتي 
شماره طرح مرتعداري 
تاريخ طرح مرتعداري 
مساحت مرتع 





 (حروف و يا اعداد مشاهده شده را وارد نماييد)